想一把拿掉孩子的命。

        在小儿先天性肛门闭锁里高中低肛门闭锁均有肛门外括约肌，没差别，发育良好。等于说不太重要的它发育反而是好的。重要的肛门内括约肌恰恰完全相反了，越是高位的肛门闭锁，它的肛门内括约肌发育越差甚至缺如。

        医生是巧妇最怕无米之炊，文里对此说过很多遍了。

        在小儿先天性疾病里头，无米之炊是普遍存在的问题，因为这种畸形儿之所以畸形大都是由于器官发育不全的缘故。好比上回我们讲过的食管闭锁，分型最差的，只能去人体其它器官找来代替缺失的食管。

        面对这种患儿，医生只能抠门儿地在患儿的体内拼命找找找，意图找到肛门内括约肌的残余组织，如直肠盲肠末端部分增厚可能为肛门内括约肌组织可以给医生拿来用。

        Pena术正是这样，利用发育良好的肛门外括约肌以及直肠内括约肌残留部分来形成新的肛门。它准确的叫法是后矢状位肛门成型术，手术刀的走向与括约肌走向行走相同，能最大限度避免损伤括约肌，是这个手术的亮点。

        从这里可以看出，Pena术是传统术式非新技术腹腔镜。家属肯定更喜欢对人体伤害更小的腹腔镜。有关这个问题在普外科我们讲过，这种直肠肛门低中位手术上面腹腔镜难操作并无优势，所以腹腔镜更多是用在高位肛门闭锁。

        第一步如伍老师问的，要判定什么位。

        鉴于伍老师去通知手术室，可想而知基本不可能是低位。低位一般有瘘管可以排便，无需心急动刀子的。毕竟这么小的孩子动刀子若不是有生命之危，本身手术风险太大。

        同学们不能用老师的行为来回答老师的问题，要挨老师白眼的。

        要准确判断肛门闭锁的位置，最经济的方案是通过腹平片。如果患儿情况允许的话，拍摄腹部X线倒置位片能更为准确，即由陪护人员抓起患儿的双足另一只手扶稳患儿的头或者肩膀让患儿成倒立状拍片。

        今这个患儿只是拍的简单腹平片，几位同学围着灯板上的平片仔细判别。

        这回轮到潘同学来回答这个问题了：“这里是充气的直肠盲端，这边可能是耻骨尾骨联肌，两者靠的较为相近，应该属于中位。”说完这话，潘同学先看看另外两位同学：你们赞同我的意见吗？

        “这个目测有点难，是超过两厘米吗？”林昊同学帮着潘同学用眼睛瞅瞅，意图把双眼化为量尺测量直肠与肛门的距离。教科书上说过，一般来说低于两厘米是低位，高于两厘米是中高位。

        这种部位局部拍片要去判断中高低位是比较难的。

        难在。谢同学补充道：“还要看这孩子的体重，个头大小。”

        有的好像小于两厘米应该是低位，问题孩子不足月，个头小，相对来说，这个小于两厘米实际上距离很大是高位了。

        有这样不怎么准确的结果不奇怪。


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